問診票(発熱以外)

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    あなたの「病歴」を教えて下さい
    現在、妊娠していますか?(必須) 男性です。子どもです。妊娠しています。妊娠の可能性があります。
    お薬でアレルギー症状が出たことがありますか?(必須) いいえはい
    「はい」と答えた方、そのお薬の名前(または、成分名)を教えてください。
    そのお薬で、どんな症状が出ましたか?


    今回の診察の症状を教えてください
    感冒症状 咳(喉の違和感を伴う)咳(痰が絡むような)咳(胸、肺が痛くなるような)鼻水(透明)鼻水(黄色~緑色)喉の痛み扁桃腺の痛み頭痛
    アレルギー性疾患 喘息っぽい息が苦しい花粉症眼が痒いくしゃみ・鼻水(透明)皮膚の痒み
    お腹の症状 胃痛胸やけ・ムカツキ吐き気嘔吐(食べたもの)嘔吐(酸っぱい)下痢(冷汗が出る程度)下痢(血便)腹部の痛み下腹部の痛み
    自由記入欄
    その症状は「いつから」ですか?(必須)

    UA-79411218-1