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    あなたの「病歴」を教えて下さい
    持病(慢性疾患、治療中の病気)をお持ちですか?(必須)
    その病名を教えてください。
    その病気で現在、他医療機関に通院されてますか?
    医療機関の名称
    病院で処方されたお薬を飲んでますか?
    お薬の名前
    現在、妊娠していますか?(必須) 男性です。子どもです。妊娠しています。妊娠の可能性があります。
    お薬でアレルギー症状が出たことがありますか?(必須) いいえはい
    「はい」と答えた方、そのお薬の名前(または、成分名)を教えてください。
    そのお薬で、どんな症状が出ましたか?
    「受診時の身体の状態」を教えて下さい
    今シーズン、インフルエンザ予防接種を受けましたか?(必須) 受けた(2週間以上前)受けた(2週間以内)受けていない。インフルエンザに罹ったことが無いので、毎年受けていない。
    今、発熱していますか?(必須) 熱はない37.5度以下の熱がある。37.5度~40度の熱がある。昨晩(まで)は、高熱があった。測っていないので判らない。測ってないけど、熱っぽい気がする。
    あなたの今日の症状を教えてください。(複数選択可能)(必須) 当てはまる症状はない咳(乾いた)咳(胸が痛むような)くしゃみ鼻水(透明)鼻水(黄色~緑色)喉の腫れ喉の痛み倦怠感寒気頭痛吐き気下痢味覚異常舌のピリピリ感嗅覚異常
    どの症状が一番辛いですか?(必須) 当てはまる症状はない咳(乾いた)咳(胸が痛むような)くしゃみ鼻水(透明)鼻水(黄色~緑色)喉の腫れ喉の痛み倦怠感寒気頭痛吐き気下痢味覚異常舌のピリピリ感嗅覚異常
    その症状は「いつから」ですか?(必須)
    その他、自由記入欄
    新型コロナウィルスの「PCR検査」の希望をお聞きします。
    診察の結果、新型コロナウィルスの感染が疑われる場合、PCR検査を希望しますか? 希望する希望しない





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